Algemeen
Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig. Een gunstig beloop kenmerkt zich door een afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling, en door een herstel van het dagelijks functioneren. Het herstelproces kan enkele maanden duren, afhankelijk van de ernst van het letsel.
Een ongunstige prognose bestaat bij een duidelijk palpeerbare en zichtbare deformiteit, de onmogelijkheid om het been te belasten of gestrekt op te tillen, verschil in hoogte van de linker- en rechterpatella, huidindeuking in de m. quadriceps femoris, groeve ter hoogte van de laterale of mediale gewrichtslijn en een bloeduitstorting in de huid. Hierbij bestaat ook een groot vermoeden van neurovasculaire schade.
In een Nederlands cohortonderzoek werd het beloop onderzocht van (met MRI vastgestelde) knieletsels, gedurende een follow-up van 12 maanden.40Op baseline en 3, 6 en 12 maanden na het knieletsel werd met vragenlijsten de verandering van het activiteitenniveau, de kniefunctie tijdens dagelijkse activiteiten en de pijnklachten gescoord (n = 122). De gemiddelde pijnscore van patiënten in het cohort daalde na 1 jaar van 4,8 naar 1,8 (op een 10-puntenschaal). De laagste pijnscore werd gevonden bij een kruisbandletsel en de hoogste score bij een meniscusletsel. De Lysholm-functiescore (vragen over mank lopen, gebruik van hulpmiddelen, slotverschijnselen, instabiliteit, pijn, zwelling, traplopen en hurken; maximale functiescore 100 punten) steeg van gemiddeld 62 naar 85 na 12 maanden en was bij patiënten met een geïsoleerd kruisbandletsel na 12 maanden het hoogst. Slechts 4 van de 28 patiënten met dit letsel meldden na 12 maanden instabiliteitsklachten. De gehele patiëntengroep verbeterde na 3 maanden al aanzienlijk. Na 1 jaar rapporteerde 83% van de patiënten een klinisch relevant en belangrijk herstel (waarvan 28% volledig), 15% enige verbetering en 2% enige achteruitgang. Van de 34 patiënten die volledig herstel rapporteerden, was de mediane herstelduur 5 maanden (range 2 tot 12 maanden). Gedurende de follow-up werd 27% van de patiënten verwezen naar de fysiotherapeut (van wie ongeveer driekwart na het eerste contact) en 19% naar de tweede lijn (van wie twee derde na het eerste contact). Eén patiënt onderging 10 maanden na het letsel een voorstekruisbandreconstructie. Van de 15 patiënten die een artroscopie ondergingen was er bij 7 sprake van een meniscusletsel. Leeftijd > 40 jaar was een voorspellende factor voor aanhoudende klachten na 1 jaar. Andere items uit anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend MRI-onderzoek bleken niet samen te hangen met aanhoudende klachten.641
Chronische klachten en risico op artrose
Uit Nederlands onderzoek naar het beloop en de prognose van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk kwam naar voren dat de knieklachten een chronisch karakter krijgen bij circa 1 op de 3 patiënten. In dit onderzoek werden 328 patiënten van ≥ 12 jaar gevolgd (na 6 jaar waren er nog 183 patiënten in het onderzoek en de rest, 145 patiënten, waren lost to follow-up). Het trauma (contactletsel of een verkeerde beweging) moest binnen het jaar voorafgaand aan de consultatie zijn ontstaan, fracturen werden uitgesloten. Na 6 jaar follow-up hadden 60 van de 183 patiënten (33%) persisterende knieklachten. De volgende factoren bleken geassocieerd met (6 jaar lang) aanhoudende knieklachten (AUC 0,82): leeftijd, BMI > 27 kg/m2, niet-benige comorbiditeit, het door de patiënt zelfgerapporteerd crepiteren van de knie, een voorgeschiedenis met niet-traumatische knieklachten en laxiteit bij de voorsteschuifladetest.42In hetzelfde cohort werd gekeken naar degeneratieve afwijkingen op MRI en prognostische factoren voor artrose 6 jaar na het initiële knietrauma. De auteurs vonden dat alleen lateraal kraakbeenletsel, mediale osteofyten en subluxatie van de mediale meniscus op MRI een significante associatie hadden met aanhoudende knieklachten. Bij 32% van de patiënten werd op MRI na 6 jaar nieuw ontstane of toegenomen knieartrose gezien. Leeftijd, voorgeschiedenis van niet-traumatische knieklachten en beenmergoedeem (op baseline) blijken voorspellers van artrose (op MRI) 6 jaar na het knietrauma. In de 6 jaar follow-up ondergingen 11 (van de 78) patiënten, ofwel 14% die beschikbaar was voor follow-up, een knie-operatie, waarvan 6 (55%) na 6 jaar aanhoudende klachten rapporteerden.42
Het risico op artrose van de knie (zie NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten) kan worden vergroot door trauma’s, zoals meniscus-, kruisbandletsels, fracturen en luxaties. In een Nederlands prospectief observationeel cohortonderzoek werd in een subgroep van 117 patiënten met acuut knieletsel gekeken welke factoren het ontstaan of een toename van artrose voorspelden. Degeneratieve veranderingen op MRI werden gescoord op een initiële MRI (binnen 3 tot 6 weken na het trauma) en op een MRI die gemaakt werd 1 jaar na het trauma. Bij 15% van de patiënten met reeds bestaande artrose van de knie werd toename van artrose gezien en bij 26% van de patiënten nieuwe degeneratieve veranderingen. Uit de multivariate analyse kwam beenmergoedeem op de initiële MRI als voorspeller naar voren (OR 5,25; 95%-BI 1,64-17,1).43In een literatuuroverzicht met als doel de langetermijngevolgen van voorstekruisband- en meniscusletsel te beoordelen concluderen de auteurs dat na 10 tot 20 jaar (na de diagnose) gemiddeld 50% van de mensen met voorstekruisbandletsel en meniscusscheuren röntgenologisch tekenen van artrose heeft, met daarbij pijn en functionele beperkingen. De geïncludeerde onderzoeken waren echter van matige kwaliteit en vaak ontbrak een controlegroep.44In een prospectief observationeel onderzoek bij 154 patiënten met voorstekruisbandletsel tussen de 18-45 jaar werden bij 40% 2 jaar na een ruptuur vroege degeneratieve veranderingen waargenomen op MRI (bij inclusie hadden deze patiënten geen radiografische tekenen van degeneratie). Risicofactoren waren bijkomend kraakbeenletsel ten tijde van het trauma in het mediale tibiofemorale compartiment, persisterend botoedeem in het mediale tibiofemorale compartiment en meniscusletsel. Type behandeling (conservatief of operatief) had geen relatie met de ontwikkeling van vroege degeneratieve veranderingen.45
Type behandeling van voorstekruisbandletsel (conservatief versus operatief) heeft geen invloed op het voorkomen van de degeneratieve veranderingen. In een retrospectief onderzoek werd 20 jaar na een voorstekruisbandruptuur geen verschil in gonartrose tussen de conservatief en operatief behandelde groep gezien. Resultaten van de KANON trial tonen 5 jaar na voorstekruisbandletsel ook geen verschil in radiografische gonartrose, scores op subjectieve uitkomstmaten en percentage meniscusoperaties tussen de 3 groepen: revalidatie met vroege voorstekruisbandreconstructie, revalidatie met uitgestelde voorstekruisbandreconstructie en conservatief.4647Meniscusletsel en/of meniscectomie is echter wel een risicofactor voor het ontwikkelen van degeneratieve veranderingen op de lange termijn. Indien de meniscus hechtbaar is, is het belangrijk (zeker bij de jonge patiënt) dat dit een kans krijgt.
Conclusie prognose algemeen
Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig. Bij circa 1 op de 3 patiënten krijgen knieklachten een chronisch karakter. Trauma’s kunnen het risico op artrose van de knie vergroten. Het type behandeling heeft geen invloed op de prognose (het voorkomen van degeneratieve veranderingen). De mate van ernst van het letsel beïnvloedt de prognose.
Prognose per letsel
Hieronder volgt een narratieve beschrijving van de prognose per letsel. De werkgroep heeft geen specifieke zoekvraag uitgevoerd naar prognostische reviews. In de huisartsenpraktijk is het niet altijd duidelijk van welk(e) type(n) letsel(s) er sprake is. Onderstaande informatie is bedoeld als achtergrondinformatie en is geen beschrijving van specifieke predictoren die direct kunnen worden doorvertaald naar beleid.
Contusie
Weefsel dat beschadigd raakt tijdens een contusie geneest over het algemeen binnen enkele weken. De verwachting is dat functioneel herstel volledig kan optreden.48In een prospectief observationeel cohortonderzoek bij 122 patiënten uit Nederlandse huisartspraktijken was 33% na 1 jaar volledig hersteld na een knietrauma (van de 45 personen met een contusie en/of distorsie), 22 (49%) zeer veel verbeterd en 5 (12%) gaf een kleine verbetering aan. Slechts 1 (2%) gaf verslechtering aan en bij 2 (4%) bleef de klacht ongeveer gelijk.41
Distorsie
Herstel van een distorsie kan enige maanden tot een jaar duren. Daarnaast hangt de prognose af van eventueel overig letsel.
Bandenletsel
Auteurs van een systematisch literatuuronderzoek die als doel hadden om het natuurlijk beloop van op MRI vastgesteld banden- en meniscusletsel te beschrijven, vonden 5 onderzoeken over voorstekruisbandletsel, 5 over achterstekruisbandletsel en 1 over meniscusletsel. Onderzoeksresultaten van zowel hoge als lage kwaliteit laten zien dat zowel de voorste als de achterste kruisband anatomisch lijkt te herstellen na een gedeeltelijke of zelfs gehele ruptuur. In het artikel van Boks uit 2006 wordt herstel gedefinieerd als ‘herstel van continuïteit op MRI-beeld’. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstellen na (6 maanden tot 4,5 jaar) follow-up. Gescheurde voorste kruisbanden herstellen in een iets lager percentage van de gevallen: de auteurs vonden in een onderzoek van hoge kwaliteit dat na 3 maanden bij 21 van 50 (42%) patiënten herstel van continuïteit (op MRI-beeld) had plaatsgevonden en bij 20 van de 50 (40%) patiënten partieel herstel. In een ander onderzoek van hoge kwaliteit vonden zij herstel van continuïteit (op MRI-beeld) bij 21 van 31 (68%) patiënten, na gemiddeld 16 maanden (range 6-36 maanden). Een ‘herstel van continuïteit op MRI-beeld’ is echter niet per definitie klinisch herstel. Een uitspraak over functioneel herstel was niet mogelijk. De auteurs vonden onvoldoende informatie om conclusies te trekken over letsel van de collaterale band en meniscusletsel.40
Collateralebandletsel
In het onderzoek van Wagemakers et al. rapporteerden 16 patiënten met geïsoleerd collateralebandletsel herstel na 1 jaar. Allen gaven een verbetering aan; het merendeel (11 patiënten, 69%) een grote verbetering en 3 (19%) volledig herstel.5
Voorstekruisbandletsel
Afgaand op het MRI-beeld lijkt het erop dat spontaan herstel van de (voorste) kruisband kan plaatsvinden na een partiële of volledige ruptuur. De auteurs van het onderzoek geven echter aan dat onduidelijk is of daarbij ook functioneel herstel optreedt.40In hun systematisch literatuuronderzoek hebben de auteurs het natuurlijk beloop van conservatief behandeld voorstekruisbandletsel en welke prognostische factoren hierbij een rol spelen onderzocht. Zij includeerden 15 onderzoeken en analyseerden de gegevens van de conservatief behandelde patiënten. Drie van deze onderzoeken waren cohortonderzoeken. Slechts in 1 onderzoek werden uitsluitend patiënten met voorstekruisbandletsel geïncludeerd. Na pooling van de resultaten was de zelfgerapporteerde kniefunctie redelijk goed (Lysholm-score 87/100) bij een follow-up van 1 tot 6 jaar. Er trad echter een vermindering van activiteiten van ongeveer 20% op. Er waren onvoldoende onderzoeken van goede kwaliteit om een uitspraak te kunnen doen over prognostische factoren of de langetermijnprognose.49In een prospectief onderzoek onder 287 patiënten met acute knieklachten in een Amerikaans ziekenhuis werd gevonden dat patiënten zonder operatieve reconstructie een hoger aantal ‘giving way’-episodes rapporteerden en meer laxiteit in de knie hadden (gemeten met artrometer). Er werd vaker degeneratie van het gewricht gezien na voorstekruisbandreconstructies.50In een cohortonderzoek met patiënten uit zowel De Verenigde Staten als Zweden is gekeken naar voorspellers van een goede uitkomst na conservatieve behandeling (actieve revalidatietraining) van voorstekruisbandletsel. Na 2 jaar follow-up hadden 52 van de 97 (54%) patiënten een succesvolle uitkomst, waarbij oudere leeftijd (gemiddeld 32; ± 10,8) jaar), vrouwelijk geslacht, een goede kniefunctie (gemeten bij de ‘single leg hop’-test en zelfgerapporteerde uitkomstenmaten zoals de KOS-ADLS-schaal) positieve voorspellers waren.51
Achterstekruisbandletsel
Net als bij voorstekruisbandletsel zijn er ook aanwijzingen (afgaand op het MRI-beeld) dat spontaan herstel van de achterste kruisband kan plaatsvinden. Tussen de 77 en 93% van de scheuren in de achterste kruisband herstelt (na 6 maanden tot 4,5 jaar follow-up). Ook hierbij is het onduidelijk of er ook functioneel herstel optreedt.40In een prospectief onderzoek onder patiënten met een conservatief behandeld geïsoleerd achterstekruisbandletsel (n = 133) meldde ongeveer de helft van de patiënten een goede tot uitstekende subjectieve uitkomstscore. Er werd geen verband gevonden tussen deze uitkomstscore en de objectief gemeten laxiteit van de achterste kruisband.52Het activiteitenniveau (deelname aan intensieve sporten) na gemiddeld 8 jaar is goed te noemen en verminderde niet.53Na 14 jaar follow-up werd geen significant verschil gevonden in pijnbeoordeling, activiteitenniveau of subjectieve stabiliteit (bij verschillende graderingen van objectief gemeten laxiteit).54In een Amerikaans observationeel onderzoek naar langetermijnfollow-up werd gezien dat patiënten met een geïsoleerde achterstekruisbandruptuur na ruim 12 jaar een significant hoger risico op (symptomatische) artrose hadden.9
Meniscusletsel
De prognose van meniscusletsel hangt af van de locatie. Wanneer er een scheur in het goed gevasculariseerde gebied zit, zal de kans op herstel groter zijn dan wanneer de scheur verder van het gewrichtskapsel verwijderd is. Het deel van de meniscus dat grenst aan het gewrichtskapsel is gevasculariseerd, waardoor een beschadiging in dit gebied een grotere herstelkans heeft dan een beschadiging van het binnenste deel, dat voor zijn voedingsstoffen afhankelijk is van de synoviale vloeistof.17Meniscusletsel is niet automatisch een indicatie voor een meniscectomie. De perifere rand dient (indien mogelijk) intact gelaten te worden (NOV-richtlijn Behandeling van meniscusletsels, richtlijnendatabase.nl, geraadpleegd januari 2019).
Patellaluxatie
De luxatie kan spontaan of door ingrijpen (van de patiënt) reponeren. Uit een retrospectief patiënt-controleonderzoek onder Finse dienstplichtige mannen kwam naar voren dat 79% van de patiënten na een mediane duur van 51 dagen het werk kon hervatten.11
Quadriceps- en patellapeesruptuur
Verdere (operatieve of conservatieve) behandeling vindt plaats in de tweede lijn, waarbij functioneel herstel niet is uitgesloten.
